著名歌手邓丽君因哮喘急性发作于1995年5月8日香消玉殒,震惊所有喜欢她的歌迷和华人,为此,哮喘急性发作的危害也引起大众的关注。近年来调查发现哮喘发病率逐年上升,中国哮喘患者约有3000万人。而中国哮喘患者治疗不及时、不规范的比例较高,哮喘控制率较低,这样急性发作的风险就会增高。如果规范化的治疗可使近80%的哮喘患者病情得到良好控制。因此,提高公众对哮喘的认识,并长期规范地治疗,可以降低致残率及死亡率,进而减少家庭和社会的医疗负担。什么是哮喘?简单讲,哮喘(支气管哮喘)是多种细胞参与的气道慢性炎症,这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性(就是敏感性增高)。当患者接触到外界刺激后,支气管容易出现收缩反应,表现为发作性呼吸困难。哮喘多数与过敏相关。什么是哮喘控制?有些患者自认为“我这周不喘了”、“我这月没有夜间憋醒”、“我近几天可以活动了”……等等,就是哮喘控制了,就减药或停药了,过不了多长时间再次出现喘憋、憋醒、活动气促等等,再次用药治疗,还自述药物越来越不管用了,甚至急诊就医和住院的情况也增加了。像这些情况都是因为没有规范长期的治疗和监测使得哮喘没有良好控制造成的现象。哮喘控制是指日间不喘、夜间不憋醒、活动不受限、不使用缓解用药、没有急性加重、肺功能正常。如果前四项都能达标并且维持3个月以上,才称之为“完全控制”,才建议逐渐减药降级治疗,但要继续监测病情,不断评估控制水平。哮喘属于慢性气道疾病,既然是慢性病就需要长期用药,切忌缓解症状后就停药,一般来说,每一个级别的治疗方案需要坚持用药3个月以上,经过症状评估、肺功能测定以及气道炎症检测后,在医生指导下逐渐降级,有的患者也是可以停药的。哮喘发作应该如何急救?如果身边有人突发哮喘,不要惊慌失措,赶紧翻找患者的衣兜找到急救用药(如万托林气雾剂),哮喘患者应该随身携带急救用药以备不时之需。并立即着手采取正确的急救措施:1.让患者坐下或是半卧状,或让其抱着枕头跪坐在床上,此时应该保持患者的腰向前倾,这样有利于呼吸。2.中-重度的哮喘发作时,由于呼吸道阻塞,肺泡通气不足,造成机体明显缺氧,必须及时给予吸氧。当患者已出现严重呼吸困难、口唇、指甲青紫时更应尽快吸氧并适当给予相对大流量吸氧,如果有氧气瓶,以每分钟3L的高流量氧气通过鼻导管或面罩给患者吸入。3.立即让患者吸入手边备用的速效支气管舒张剂,如舒喘灵或沙丁胺醇(万托林)气雾吸入,每次按压1—2喷,每20分钟给药一次,观察患者喘憋情况是否能缓解,第一个小时可先后给药3次(每20分钟一次),如果不能缓解,就应及时送医院急诊治疗。如果患者备有雾化吸入装置,也可以使用沙丁胺醇(万托林)和/或异丙托溴铵(爱全乐)的雾化溶液进行急救治疗,每次一个标准剂量雾化吸入约5~10分钟后观察疗效,如果不能缓解喘憋,20分钟后也可重复吸入一个标准剂量,仍然不能缓解喘憋就需要急诊就医。4.注意患者保暖,环境安静,鼓励其配合治疗。5.保证室内通风,空气新鲜,但没有过堂风。避免室内有煤油、烟雾、油漆等刺激性气体。6.中度以上哮喘初次发作或重度/危重度急性发作,则需要向“120”急救中心呼救,请急救医生前来救治。待病情稳定后,护送病人到医院继续诊治。怎样防止哮喘急性发作?避免接触诱发因素是防止哮喘急性发作的前提,同时应该规范哮喘的基础治疗,充分的抗气道炎症治疗也是降低急性发作风险的重要方面。预防哮喘急性发作做好以下几个方面:1.避免接触过敏原:有明确过敏原的患者应尽可能脱离过敏原;无明确过敏原者,哮喘发作时应查找与发作有关的因素。2.避免受凉感冒:加强防寒耐寒的锻炼,如用冷水洗脸、按摩鼻部,并随季节的变化增减衣服。必要时可应用增加机体免疫力的药物;去公共场所戴口罩。3.避免接触烟雾和环境刺激:哮喘患者应禁止吸烟,还应避免被动吸烟。给予营养丰富的清淡饮食,多吃水果和蔬菜,避免进食可能诱发哮喘的食物如鱼、虾、蛋等。减少雾霾天气外出或做好防护。4.避免精神紧张和过度疲劳:紧张情绪会使机体内的组胺和致敏慢反应物质(SRS-A)等生物活性物质释放,这些物质会使迷走神经兴奋性增高,进而引起支气管平滑肌收缩,诱发哮喘发作。为此哮喘患者要保持乐观的心理状态,学会自我调节,保持心理平衡,避免情绪激动。5.切忌自作主张随意用药:目前社会上流传治疗哮喘的药物及方法很多,提醒患者应在专科医师的指导下用药,不要单纯根据广告宣传自行用药。不明成份、无生产批号的药物不能滥用,并且应注意防止偏方药物的毒副作用。
脱敏治疗,又称特异性免疫治疗,就是用一定剂量从自然界提取的,并经过严格提纯和质量控制而得到的变应原,对患者进行临床治疗。通过脱敏治疗使患者的免疫系统适应了相关的变应原,当再次遇到该变应原时,免疫系统不再被激活,过敏症状因此可以被抑制。因此,对于过敏性疾病进行特异性免疫治疗是对病因的治疗。脱敏治疗是怎样进行的?首先需要确定引起患者过敏的物质,也就是查找过敏原,进行过敏原检测。然后,选择该过敏原的脱敏制剂,从小剂量开始逐渐增加剂量直至维持量,持续治疗3~5年,可以通过皮下注射或者舌下给药的方式进行治疗。目的是让患者与引起过敏的物质进行反复接触,从而提高患者对该类物质的耐受性,降低其敏感程度,从而控制或减轻患者的过敏症状。目前国内有尘螨的脱敏制剂和某些季节性草花粉的脱敏制剂。脱敏治疗的益处有哪些?脱敏治疗可以缓解患者的临床症状。这种治疗的效果不同于使用抗过敏药物的暂时缓解,而是长期有效,可以减轻患者因为过敏原而引起的各种症状。哪些人可以进行脱敏治疗?有明确过敏原的过敏性疾病,年龄在6岁以上,目前又有合适的脱敏制剂,没有其他禁忌症的,均可选择相应的脱敏治疗。通常情况下,对儿童进行脱敏治疗的效果比成人要好。对于已经怀孕和正在备孕的人群来说,是不建议进行脱敏治疗的。因为随着每次注射剂量的增加,存在突发致敏事件的风险,也有导致流产的可能。而哺乳期则可以进行正常的脱敏治疗,目前尚没有证据显示,脱敏治疗会对哺乳期的妈妈和宝宝产生不良影响。另外,脱敏治疗仍有可能引起全身的过敏反应,甚至过敏性休克。所以对于患有高血压、冠心病等不宜使用肾上腺素治疗的患者,以及存在严重的自身免疫性疾病或恶性肿瘤的患者,都不宜进行脱敏治疗。哪些过敏性疾病可以进行脱敏治疗?目前已有针对螨虫、某些花粉的过敏原制剂。对于过敏性哮喘、过敏性鼻炎等过敏疾病,在药物治疗的前提下联合脱敏治疗,可以起到更好的临床效果。药物治疗可以控制患者的症状,而脱敏治疗可以改变过敏性疾病的进展过程从而改善预后。对于食物过敏,目前还没有成熟规范的脱敏治疗方法。因此,对于食物过敏,最佳的方法就是回避导致过敏的食物,以及任何含有相关成分的食物。脱敏治疗的方法有哪些?目前常用的脱敏方法有两种:皮下注射和舌下滴剂。这两种方法各有利弊,均是临床常用的。皮下注射脱敏治疗的效果较好,每次注射的剂量相对更加准确,选择标准化的脱敏制剂其有效成分更稳定且准确,但是由于皮下注射出现不良反应的可能性也略高,因此需要在医院进行治疗并观察,起初每一周注射一次逐渐延长间隔,最后每2月注射一次进行维持治疗,对患者来讲可能有些不方便。而舌下滴剂脱敏治疗则可以让患者在家中自己进行,只需要定期去医院复查即可,还是比较方便。但是舌下滴剂需要每天进行,每一个浓度的脱敏滴剂从每天一滴逐渐增加至每天10滴,每周升高一个浓度直至最高浓度后进入维持治疗,因为每天均需舌下滴入治疗,长期治疗过程中也是容易遗漏的,再者每一滴的大小不容易掌握从而引起治疗剂量不恒定,这些都会影响疗效。舌下滴剂需要更高剂量和浓度才能保证其有效性,因此也可能出现严重过敏反应,有时治疗效果却不如皮下注射。脱敏治疗有什么副作用?脱敏治疗的主要副作用就是过敏反应,包括注射部位的局部过敏反应和全身过敏反应。 局部的过敏反应主要是在注射部位出现肿胀、包块等,一般不需要特殊的治疗,2至3天可以自愈。全身的过敏反应则是身体的其他部位出现瘙痒、皮疹,或者鼻炎或哮喘症状的发作或加重,严重者甚至发生过敏性休克。所以一旦出现全身性的过敏反应,需要根据严重程度和症状进展的快慢,尽快给予相应的治疗。脱敏治疗需要多长时间?脱敏治疗的临床起效较为缓慢,一般分为递增期治疗和维持期治疗。整个疗程一般需要3~5年。脱敏治疗是对症还是对因?发现过敏原、选对脱敏制剂进行脱敏治疗,既是对症又是对因的治疗。本文系苏楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慢阻肺是可以预防可以治疗的慢性气道疾病,但患者的诊断和治疗意识薄弱,往往错过了最佳的治疗时间。在我国,门诊就医的慢阻肺患者约2/3是重度甚至极重度的患者,而那些轻度的慢阻肺患者,有的没有被诊断出,有的没有正规的治疗。这样的现状导致我国慢阻肺患者预后不佳,医疗费用增加。对于如何早期发现及诊断是否患有慢阻肺,诊断慢阻肺的金标准就是肺功能检查,肺功能是判断气流受限的客观指标,也是筛查慢阻肺最简便、最准确的方法。肺功能检查能对慢阻肺的轻重程度做分级,这对患者的进一步治疗也有着积极的意义。慢阻肺的诊断方法:诊断和评估慢阻肺病情时,肺功能检查可以作为一项"金"标准,能客观测定气流阻塞的程度。在应用支气管扩张剂后,FEVl/FVC<70%,且FEV1占预计值的百分比<80%时,可以肯定患者具有气流阻塞且不能完全逆转。进一步根据FEV1实测/预计值的比值进行严重程度分级。对于所有FEV1占预计值的百分比<40%或者临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时,均应作动脉血气分析的检查。慢阻肺患者急性加重时多伴发的症状,有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。临床上,患者常有许多非特异的主诉,比如拔气、胸部不适、疲乏、抑郁(没有精神)、失眠、嗜睡和昏睡等。当进行肺功能检查时:通常最大呼气流量(PEF)<100L/min或FEV1<1L,提示有急性加重的可能。也需要与患者的基础肺功能进行比较。慢阻肺严重程度的分级:高危人群(以往定义为0级):为危险期,此时患者的肺功能正常,但有慢性咳嗽和咳痰的症状或者有高危因素接触者(如大量吸烟者或粉尘接触者);(1)1级:为轻度慢阻肺,吸入支气管舒张剂之后FEV1/FVC%<70%,FEV1占预计值的百分比≥80%,伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰);(2)2级:为中度慢阻肺,吸入支气管舒张剂之后FEV1/FVC%<70%,50%≤FEVl占预计值的百分比<80%,伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难);(3)3级:为重度慢阻肺,吸入支气管舒张剂之后FEV1/FVC%<70%,30%≤FEVl占预计值的百分比<50%,伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难);(4) 4级:为极重度慢阻肺,吸入支气管舒张剂之后FEV1/FVC%<70%,FEV1占预计值的百分比<30%,伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)或呼吸衰竭。慢阻肺患者的早期筛查和随访:对于40岁以上的吸烟者、长时间咳嗽伴有咳痰、运动时气急、长期接触有害化学粉尘的人都是慢阻肺患病高危人群,都应每年至少做一次肺功能检查。对于明确诊断慢阻肺的患者,应在医生的指导下科学用药,并至少每三个月到医院进行一次健康评估,每半年进行一次肺功能评估。合并低氧血症的慢阻肺患者可在医生的指导下进行家庭氧疗,每天连续低流量吸氧不仅可以延迟和防止肺心病的发生和发展,还可以提高免疫力,减少急性呼吸道感染和慢阻肺急性加重的发生,可以延长寿命。家庭氧疗的时间应该保证每天24小时中有10~15小时的低流量吸氧,才能起到上述的临床效果。慢阻肺患者怎样过冬:寒冷天气是慢阻肺急性发作的高发期,每一次慢阻肺急性发作后,都会使得患者的肺功能进一步的恶化,从而加快疾病进程。因此在慢阻肺急性加重高发的冬季,患者应该适量减少户外活动,注意保暖,避免因感冒而引发的慢阻肺急性加重。同时,如条件允许可选择注射肺炎疫苗和流感疫苗,增加自身抵抗力。另外,坚持规范的药物治疗也是减少急性加重的重要措施,充分使用吸入支气管舒张剂(比如爱全乐、万托林、噻托溴铵粉吸入剂等)对于慢阻肺患者可以明显改善呼吸困难和生活质量。
中日友好医院呼吸与危重症医学科 苏楠(北京,100029)重症哮喘约占支气管哮喘(简称哮喘)患者的5%~10%,虽然比例不高,但其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍,重症哮喘患者疾病恶化的风险更高、住院率及死亡率增加、医疗费用提高且生活质量严重受损[1-2]。近年来,通过推广哮喘的规范化诊治,哮喘总体控制水平得到了一定程度的提高,但仍有少数患者即使使用了高剂量的控制性药物(包括联合治疗),仍不能达到良好的控制状态[3],国内外的哮喘指南和专家共识把这部分患者称为“重症哮喘”。提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘患者整体控制状态和预后以及降低医疗成本有着重要的意义[4]。研究表明,支气管平滑肌增生程度与哮喘严重程度呈正相关[5-6]。目前临床常用的哮喘治疗药物并不能减轻气道平滑肌的增生肥大,近来针对气道平滑肌细胞的靶向治疗成为研究热点[7]。2014年及2015年的全球哮喘防治创议(GINA)指出,在第5级治疗中可以选用支气管热成形术(bronchial thermoplasty,BT),将BT的证据等级提升为B级,与抗IgE治疗、口服糖皮质激素等并列为哮喘的一种常规治疗手段,建议在部分成人重症哮喘患者中应用,但仍提醒临床工作者需谨慎选择患者。为此,BT患者适应证的选择在临床上也是非常重要的,并影响着BT近期安全性和远期疗效。本文就重症哮喘支气管热成形术的患者选择进行初步的探讨。一、支气管热成形术简介BT是一项新的具有较高安全性的支气管镜下治疗技术,具有显著减少气道平滑肌(airway smooth muscle,ASM)、降低ASM收缩力[8-11]、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量、减少药物使用等效果[12-15]。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘,其疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实[16-20]。BT是一种通过特殊导管电极在指定部位释放射频能量的技术。射频能量转换为热能作用于平滑肌细胞,可导致细胞膜溶解、蛋白变性、水分蒸发及组织凝固性变性坏死。BT后上皮细胞和腺体可修复再生,而ASM退化、消失或被成纤维细胞取代[8-9],从而达到治疗哮喘的目的。目前的研究结果均提示,BT术后虽然短期内哮喘恶化的风险增高、呼吸道不良反应增多[12-15,21-22],包括术后呼吸困难、咳嗽、喘息、咳痰、夜间憋醒、咯血、上呼吸道感染、肺不张及肺脓肿等,术后还可出现发热、头痛、声嘶等非典型症状[12-15,21,23]。但这些症状一般在7 天内可明显缓解,因此需在术后7 天内加强随访。目前所有研究均未观察到BT术后长期并发症[23,24],支气管镜及高分辨率CT均未发现BT后支气管扩张或气道狭窄等气道结构的改变[12-15,21,25]。二、BT适应证解读2010年美国食品药品监督管理局(FDA)批准将BT用于18岁以上、应用了足量ICS和LABA后,其症状仍控制不佳的重症哮喘患者。目前国内还没有关于BT的应用指南和操作规范,临床上基本沿用国外指南和文献中关于BT的适应证,在此总结并解读BT适应证的内容:⑴中/重度哮喘,虽然经过了规范的中/高剂量的吸入糖皮质激素联合长效支气管舒张剂(ICS/LABA)的治疗,并排除了外界环境和合并疾病(如鼻炎鼻窦炎、胃食道反流病等)等影响哮喘控制的因素后,仍然难以达到哮喘控制,持续存在哮喘症状或反复发作,而需加用全身糖皮质激素治疗或抗IgE治疗者;⑵使用中/高剂量ICS/LABA的治疗虽然可以达到控制,但因较为严重的药物不良反应,例如骨质疏松、不能耐受的喉咽部副作用以及与LABA相关的心血管系统不良事件等而不能坚持足够剂量的药物治疗,从而导致哮喘控制不佳的患者;⑶糖皮质激素依赖或糖皮质激素抵抗的重症哮喘患者。另外,在BT操作之前,还需要排除BT的禁忌证,如植入心脏起搏器的患者;急性心肌梗塞6周以内;严重心肺疾患无法进行支气管镜操作的患者;麻醉药物过敏,无法实施支气管镜者;无法纠正的凝血功能障碍。BT的相对禁忌证有因其它疾患未停用抗凝药物或抗血小板药物者;未良好控制的高血压和糖尿病患者;睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者;哮喘未控制导致肺功能过低者;既往有致死性哮喘发作而未进行充分治疗和准备的患者。另外,加拿大的Cox教授认为BT的适应证还可以包括:⑴由于哮喘的恶化需要频繁地口服糖皮质激素(OCS), 每年≥2次的;⑵前一年需要两次或以上需要急诊治疗或住院治疗的;⑶在使用抗IgE治疗的患者;⑷因为哮喘而导致生活质量受限的患者。而对于哮喘合并慢阻肺(ACOS)的患者,美国的Castro教授认为“如果临床判断为由哮喘发展为慢阻肺的ACOS并且没有明显肺气肿(HRCT检查)的患者在排除禁忌证的前提下也可以考虑BT治疗”。三、BT患者选择探讨文献研究显示,对于中/重度的哮喘患者选择BT可以临床获益,在Cox等 [12] 的哮喘干预研究(Asthma intervention research,AIR)中,对56例中/重度哮喘患者进行BT,术后虽然短期内存在哮喘恶化的风险,但术后哮喘发作减少,无症状天数增加,晨起呼气峰流速升高,AQLQ评分升高,ACQ评分降低,提示哮喘控制水平提高。在Pavord等 [22] 的重度哮喘研究(Research in severe asthma,RISA)中,对15例重度哮喘患者进行BT治疗并随访52周,发现BT后患者哮喘急救药物的使用减少,肺功能改善,AQLQ评分升高,ACQ评分降低(哮喘控制水平提高),术后患者口服糖皮质激素与吸入糖皮质激素均较术前减少,但术后部分哮喘患者也会短暂出现临床症状的加重。中日友好医院2015年完成的12例重症哮喘患者BT治疗后1年随访[20]结果显示,术后1年内重度哮喘急性发作率、因哮喘急性发作住院率、口服激素剂量均较术前1年明显下降[分别为(1.3±0.48) 和(6.3±1.94)次.例-1.年-1;(0.50±0.26) 和(4.67±1.90)次/例/年;(8.5±4.6)和(22.0±2.6)mg/d,均P<0.05]。术后重度哮喘急性发作率下降79.4%,因哮喘急性发作住院率下降89.4%。术后3周内无严重不良事件发生,术后1年胸部CT未见气道结构性改变。这是目前国内报道的例数最多随访时间最长的重度哮喘BT疗效的报道。由此可见,我们临床上做BT患者选择时,根据国内外指南和呼吸专家的建议,对于那些已经规范使用了GINA第4级或第5级治疗方案已半年或更长时间治疗后仍然不能达到良好控制的哮喘患者可以考虑采用BT治疗;而对于已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后虽然可以维持哮喘控制,但不能顺利地进行降级治疗的患者也是临床可以选择BT的[26]。以上均为“重症哮喘”符合国外指南和文献中对BT的建议。在BT上市前Cox等[21]进行的可行性研究中,对16例轻/中度的哮喘患者进行了BT治疗并随访2年,发现轻/中度哮喘患者可以较好地耐受BT,术后虽然会有短暂不适,但患者的气道反应性降低,无症状天数增加,呼气峰流速升高且肺功能稳定,疗效可持续至少2年。该项研究选择轻症哮喘患者进行BT是为了评估BT的耐受性和安全性,但研究结果显示,即使是轻度的哮喘患者BT后也是可以临床获益的。为此,临床上对于那些存在很多使哮喘急性发作或病情波动风险因素的患者以及不可避免环境刺激和不可纠正依从性差的特殊患者是否可以探讨BT治疗的可行性,这将是未来研究的方向。目前我们仍然应该遵循哮喘防治指南,规范的进行个体化治疗,积极管理哮喘患者,加强病情监测和随访,绝大多数的哮喘患者是可以达到良好控制的。对于少数重症哮喘患者在积极规范的药物治疗情况下可以考虑BT补充治疗能使患者临床获益,选择适宜的BT患者是保障其安全性和有效性的前提。参考文献(略)
慢性咳嗽影响了8-10%的成年人。社区的咳嗽的发病率约占成人人的2.3-18%。慢性咳嗽在呼吸门诊的范围是10%-38%。一项meta分析发现慢性咳嗽在普通人群中的发病率(定义为咳嗽持续时间超过三个月)是9.6%。与亚洲(4.4%)和非洲(2.3%)相比,咳嗽在欧洲(12.7%)、大洋洲(18.1%)和美国(11%)更常见。不同的研究中对慢性咳嗽的定义不同。咳嗽患者罹患咳嗽较不吸烟患者更常见,咳嗽的发病率与平均每年二氧化氮的浓度、总悬浮颗粒物、大气层中直径小于10μ的颗粒浓度增加而增加。调查显示,咳嗽的平均持续时间是6.5年。60%的患者虽然进行了治疗,但仍有持续性症状。慢性顽固性咳嗽的定义咳嗽是一种反射性活动,一些可受意志控制。咳嗽是许多常见呼吸系统疾病的症状之一,可表现为以急性(三周内),亚急性(三~八周),或慢性(八周以上)。指南指出,0-46 %的患者虽然进行病情评估和治疗,但仍具有持续性咳嗽。这个疾病被称为慢性性顽固性咳嗽(CRC)、慢性特发性咳嗽或未解释的慢性咳嗽。由于不明原因的慢性咳嗽患者常接受特定治疗,如吸入糖皮质激素或质子泵抑制剂,他们也可以被归类为慢性顽固性咳嗽。咳嗽高敏综合征咳嗽高敏综合征与喉及上气道的高敏反应相关。它被视为对无害的刺激物高敏感引起的 一种感觉气道神经疾病,主要是由咳嗽受体瞬时受体电位V1(TRPV1)和TRPA1粘膜上调引起的。如哮喘,鼻窦炎,和胃食管反流病(GERD)等引起慢性咳嗽的原因被视为是综合征的不同表型。CRC被视为咳嗽高敏综合征的一种表型;虽然促发因素不明,它被假设为是由胃食管反流引起的。咳嗽高敏综合征的概念具有一定的优势。这也许可以解释为什么只有一部分人与哮喘、鼻窦炎、胃食管反流的疾病相关,而其他人咳嗽与疾病无关。它解释了为什么咳嗽往往是难治性,为什么它可能会出现而无其它疾病。这也符合CRC常出现于上呼吸道感染后。大部分支持咳嗽高敏综合征的证据是基于专家的观点,这是其局限性,并且确定咳嗽高敏综合征的客观方法既未被推荐也未达成一致。此外,它还没有确定咳嗽高敏的概念可以其他症状的起源,例如喉部症状和疲劳,往往并存于慢性咳嗽患者中。喉高敏反应喉超敏反应是有助于了解CRC的另一个新概念。它被定义为喉对无害刺激的敏感性增加引起的喉感觉异常症状包括咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑或喉痉挛。虽然CRC的一些特征属于咳嗽高敏综合征,但许多患者的症状仅局限于喉部。喉高敏综合征可能是一个有用的的概念,其定义了一种感觉异常。这种感觉(喉感觉异常)是至关重要的,对许多患者而言,可能比咳嗽本身更麻烦。喉高敏性问卷可用于测量喉高敏反应。问卷是经过验证的、可重复的,和响应的,包括14项,分为疼痛/热量表项目,刺激,阻塞。正常功能的截止分是17.1和最小的区别是1.3分。咳嗽高敏综合征可能与其他喉高敏综合征相重叠。咳嗽高敏性反应可在下呼吸道触发,也可在喉,作为喉高敏性的一部分。此外,喉超高敏反应的特点是反常的声带运动(PVFM)、癔球症、肌肉紧张性发声障碍。具有咳嗽高敏综合征和喉高敏综合征的患者,几个相关疾病可以作为触发剂。这些疾病是胃食管反流病,鼻窦炎,使用血管紧张素转换酶1抑制剂,哮喘,和非哮喘性嗜酸性粒细胞病。未来还需进一步研究咳嗽高敏综合征的概念,包括了解其相关的喉高敏综合征的机制,诊断和治疗方法。
高度重视慢性阻塞性肺疾病患者的骨骼健康苏楠 中日友好医院 呼吸内科 (北京100029)2013年,在全球对慢性非传染性疾病(Chronic non-communicable disease, NCD)的持续关注中,中国最新疾病负担研究报告正式公布:慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)虽仍位列三甲,是我国人群的第三位死亡原因,但从1990年至2010年,COPD患者的死亡率下降了45%;然而同期在所有疾病排序中,COPD对生活质量的影响(以伤残调整生命年评价)却从第10位升至第8位[1]。上述一降一升提示,中国COPD临床管理虽有所成就,但依然面临严峻挑战,特别是如何让COPD患者活得更健康。2011年慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)更新,首次将“合并症”写入COPD定义,指出“合并症影响患者整体疾病的严重程度”;同时还首次增加了合并症章节,并首次将合并症纳入COPD评估体系[2]。三个“首次”,充分体现了COPD临床管理从“单纯注重肺部”到“全方位管理”的转变,折射出了对COPD的新认识,即:COPD是老龄人群中一种复杂的、异质性的全身性疾病[3]。合并症也是导致COPD患者预期寿命降低和生活质量下降的重要原因,临床中应优先关注频发和可治疗的合并症[2]。骨骼健康即是其中之一。骨骼是人体的支柱,也是健康的支柱。正常人随年龄增加,骨代谢发生异常,就会出现骨质疏松症。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。骨质疏松症是一种退化性疾病,随年龄增长,患病风险增加。COPD患者大多是老龄人群,本身就是骨质疏松的高风险人群,同时由于COPD疾病本身的特点,特别是全身炎症反应的广泛存在,故而更加容易合并骨质疏松症。COPD患者与年龄匹配、无气流阻塞的正常人相比,发生骨质疏松的风险高2-5倍;即使与其他呼吸系统疾病横向比较,COPD合并骨质疏松的风险也高于哮喘、特发性肺纤维化或肺动脉高压[4]。国外资料显示COPD患者中骨质疏松的患病率为4-59%[5],Tschopp等[6]报告甚至可高达69%。本院对52例Ⅱ期COPD患者进行骨密度检查,结果显示约20%合并骨质疏松,约50%合并骨量减少[?]。不同研究间的差别主要取决于骨质疏松诊断方法、研究人群和COPD严重程度的不同。双能X线吸收测定法(DXA)是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。骨质疏松的主要临床危害是由骨折引起的生活质量下降,甚至死亡。国外资料显示COPD患者中经影像学检查证实的椎体压缩性骨折的患病率为24-63%[?],椎体骨折可能毫无症状,但一旦发生,其后一年新发椎体骨折的风险接近20%。髋骨骨折被认为是导致致死、致残和治疗费用增加更为严重的骨折类型,但COPD患者中的相关流行病学资料尚有不足。在临床中COPD和骨质疏松如同一对难兄难弟,常常同时出现,且有明确的相互作用。老龄人群中髋骨骨折和其他非椎体骨折即可引起死亡、功能减退、生活质量下降和住院增加,而对于COPD患者上述作用更甚。同时,合并骨折还有可能对COPD的肺部疾病本身产生不良影响,如:椎体压缩性骨折导致的佝偻和胸腔活动受限,可能导致肺功能的进一步下降;肋骨骨折可能导致低通气和排痰减少,从而导致或加重急性加重。骨质疏松是一种可预防的疾病,故而重视COPD患者骨骼健康的关键是防患于未然。COPD患者本身年龄较大,同时和骨质疏松常常有共同的危险因素,包括吸烟、活动减少等,所以理论上所有COPD患者均应进行生活方式干预,并补充钙剂作为健康营养素。同时,临床中也要识别骨质疏松的高风险人群,积极发现骨质疏松或骨折的证据,并给予更为积极的预防或治疗措施。众多研究评价了COPD合并骨质疏松的高危因素,目前认为长期吸烟、活动不足、性腺机能减退、低体质指数(body mass index, BMI)和低去脂体重(fat-free mass, FFM)是主要的危险因素。同时,肺功能不佳也是骨质疏松的独立预测因子,高GOLD分期和/或低FEV1均与骨质疏松相关,但其机制尚不明确。COPD治疗药物本身也可增加骨质疏松的风险,其中最为明确的是全身激素的使用。2002年一项Meta分析观察到每日口服泼尼松龙5mg或等效剂量即可导致BMD下降,且在3-6个月内快速增加骨折风险。所以,GOLD强调应尽可能避免反复使用全身激素治疗COPD急性加重;同时对接受口服激素治疗的患者应积极预防骨质疏松的发生发展。随着吸入性糖皮质激素(ICS)/长效β2受体激动剂(LABA)在COPD患者中应用的增加,对ICS是否增加骨质疏松风险的关注也日益增加。现有随机对照研究以不同ICS为研究对象,其结果尚无定论;但在真实临床研究中,ICS与骨折风险存在剂量相关性,中高剂量ICS也可能增加骨质疏松风险。2008年一项Meta分析观察到老年男性中,二丙酸倍氯米松(BDP)或等效剂量每增加1000μg/日,非椎体骨折风险增加12%。另一项以8525名美国退伍军人中的COPD患者为研究对象的研究也提示,调整混杂因素后,目前正在接受高剂量ICS治疗(≥700μg/日,BDP等效剂量)的患者与无ICS暴露的患者相比,非椎体骨折风险显著增加68%。因此,2010年英国COPD管理指南强调:使用ICS(特别是有危险因素)的患者应警惕潜在的骨质疏松风险及其副作用。鉴于国内激素使用不规范普遍存在的问题,更有必要引起重视。目前国内已经有医疗机构对所有经济条件允许的COPD患者,在激素治疗前后均进行骨密度检查,并常规补充钙剂。随着中国人口老龄化从“井喷”到“海啸”的演变,COPD临床管理将面临更加艰巨的挑战,从“关注局部脏器”到“全方位管理”、从“让患者活着”到“让患者活得更健康”将是大势所趋。骨质疏松是COPD患者的常见合并症,可能降低患者预期寿命并严重影响患者生活质量;但另一方面,骨质疏松又是举手之劳就可以预防的,所以必须予以高度重视。在既往的科研和临床中,COPD患者的骨骼健康是几乎被忽略的盲区。纵览国际众多关于COPD患者合并症的流行病学调查,通常都未将骨质疏松的患病率列入统计。我国的相关工作开展得更少,对于COPD患者骨质疏松的患病率及其高危因素,尚缺乏全国性的数据,有待开展多中心、多科室协作的调查。同时,针对COPD患者骨质疏松防治的标准化诊疗流程,尚无权威指导意见,目前只是零散的专家观点,如何制定适合于中国的诊疗流程、并开展广泛的医生教育,使重视COPD患者骨骼健康的观念从知到行,同样需要扎扎实实的工作。1. Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209–2183. Chest 2011; 139(1):165-1734. Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209–2185. CHEST 2011; 139(3):648–6576. Am J Transplant 2002; 2: 167–172
今年哮喘日的主题是“消除差距、实现哮喘的同质管理”
咽干、咽痛、咽喉部异物感、有意或无意的清嗓、声音嘶哑、发音疲劳、嗓子一痒就咳嗽、慢性咳嗽、吞咽梗阻感……偶有打嗝反酸反气等,呃~~~ 事实上,大概率的事件是返流性咽喉炎。现在在耳鼻喉科门诊就诊的咽喉炎患者,50%都可能是反流性咽喉炎。有一些人是返流性咳嗽。 如果你有类似症状应该做相关检查。
每年3月春季来临,花草树木抽枝发芽,4月春暖花开,进入过敏发病的高峰时段。过敏症状以流稀涕、鼻塞、打喷嚏、流眼泪为主,同时眼、鼻、耳多处发痒。有许多人出现上述症状误认为患了“感冒”,而2周以上的“感冒”总是不好的,需要排查过敏。严重过敏症发病时会使人感到痛苦,影响正常的工作和休息,严重的急性发作还会有生命危险。过敏季节防过敏预防过敏应从源头做起,就是尽量避开致敏原,对于春节花树粉过敏的患者,在过敏季尽量减少外出旅游,最好不到野花丛生的地方,随身准备个口罩或围巾,以备不时之需。在饮食上应减少高蛋白质、高热量食物的摄入,也可减轻过敏症状。另外,在过敏季来临之前应提前2周至4周使用预防性药物,比如鼻喷激素或口服孟鲁斯特等,当全身症状明显时可加用口服抗过敏药治疗。积极查找过敏原对于有过敏倾向患者临床查找过敏原有两类检测方法:1、体内试验:主要包括皮内试验、点刺试验、划痕试验、斑贴试验、眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验及支气管激发试验等。皮肤试验有简便、快速、价廉的优点。如正确解释,能为临床提供重要的病因线索。试剂有国产和进口两种,包括常见的吸入性过敏原、食入性过敏原。皮内试验、点刺试验、划痕试验、眼结膜激发试验、鼻粘膜激发试验及支气管激发试验主要用于Ⅰ型变态反应病过敏原检测,如支气管哮喘、过敏性鼻炎、花粉症、荨麻疹等的过敏原检测。目前主要应用皮肤点刺试验。斑贴试验适用于接触性皮炎、湿疹、职业性因接触引起的、多发生在表皮上的变态反应性皮肤病过敏原的检测。2、体外试验:主要包括总IgE(TIgE)、特异性IgE(sIgE)和IgG(sIgG)的体外检测。适用于:①皮肤病变广泛无法作皮肤试验;②有抗原诱发严重过敏反应史,皮试有一定危险;③服抗组胺药后皮肤受抑制,皮试结果不准确;④该抗原不能作皮肤试验,如化工原料等。优点是只抽4ml血,痛苦小。临床上常需要两种方法结合使用查找过敏原,皮肤点刺试验和血清IgE检测各有优点相互补充。